與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可持續(xù)性相對較弱，這主要源自其籌資水平處于低位，且過于依賴財政補貼。另一方面，由于醫(yī)保整體控費能力不高，導致醫(yī)保基金的開支增速連年超越收入增速，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況尤為嚴重。在2012-2018年這7年中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有六年支出增速超過收入增速，且這七年中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的開支增速有3年超過40%，可見城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在費用增長方面需要更多控制措施。
在近日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局 財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(下稱《通知》)中明確提到：“鞏固提高政策范圍內住院費用報銷比例，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷，具體方案另行制定。實行個人(家庭)賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡;已取消個人(家庭)賬戶的，不得恢復或變相設置。”
這也意味著爭論多年的取消醫(yī)保個人賬戶以及推開門診統(tǒng)籌的方案即將在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中實施。
醫(yī)保的個人賬戶早有爭議，其弊端包括賬戶資金沒有被合理有效利用，在零售端的濫用及套現(xiàn)，賬戶資金不盤活即貶值等多個方面。多年來針對個人賬戶提出的改變辦法主要是門診統(tǒng)籌，逐步縮減或取消個人賬戶。
中國的醫(yī)保賬戶儲蓄特性雖符合文化特點，但在門診支出上并沒有保險的保障功能，只是用戶在支出自己歷年的賬戶余額。一旦用戶出現(xiàn)較高的醫(yī)療費用，比如慢性病或急癥住院，需要長期服藥和治療，甚至包括一些自費藥和項目，醫(yī)保儲蓄賬戶很難支持。
而且，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要開支在住院，如果在低繳費水平的基礎上還提供個帳資金，將影響基金整體的可持續(xù)性，尤其是針對大病醫(yī)保的支撐力度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金2016年的總開支為4370億元，其中84%是住院開支，而住院只占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保享受待遇人次的7%。從數(shù)據(jù)可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的開支集中在住院，開通個帳不僅將分流部分資金到門診，也將減少基金覆蓋住院的賠付的能力。
比如，2019年湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人(家庭)賬戶資金共需劃撥125.7億元，可用于住院統(tǒng)籌資金規(guī)模將減少57.5億元。
因此，取消醫(yī)保個帳首先從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開始，并配套門診統(tǒng)籌，將對市場產生較大的影響。
首先，利好基層和醫(yī)聯(lián)體。
將個人賬戶取消而實行門診統(tǒng)籌，則有一部分過去選擇購買零售藥店OTC的病人可能轉化到基層。這類病人通常是小病病人，不愿意去醫(yī)院就診，也沒有處方，就直接在醫(yī)保定點零售藥店購買OTC，這種情況目前也可以使用醫(yī)保個人賬戶里的資金購藥。但如果個人賬戶被取消，從零售藥店購買OTC就屬自費，原使用個帳的用戶出于這個考慮會轉向就診和開藥相對方便的基層機構，一旦實行門診統(tǒng)籌，在這些基層機構看門診并配藥就可享受一定比例的報銷。
在這種轉化背景下，必須配合另外兩個條件才能真正做到從個人賬戶到門診統(tǒng)籌后，醫(yī)保資金真正有效地利用。
第一，基層的藥品可及性。部分過去購買OTC的病人也可能因為其想要的藥在基層無法獲得而轉化到三級醫(yī)院就診，如果是這樣，則并沒有減輕醫(yī)?；鹗褂玫膲毫Γ吹箤⒉∪藢Я鞯絻r格最高的三級醫(yī)院，增加了支出。因此，如果取消個人賬戶，則必須保證基層的藥品可及性。
第二，對檢查的嚴格管理。過去零售藥店購買OTC的支出還僅是藥品，如果轉化到醫(yī)療機構，則可能增加檢查費用，如果出現(xiàn)為了增加收入而多用檢查的情況，則也無法達到醫(yī)?；鸬挠行褂眠@一目的。因此，配合檢查管控也是必要條件。
其次，對零售藥店帶來沖擊。
中國的零售藥店以消費品和OTC藥品為主，消耗了較大的營銷成本，銷售成本與行政成本兩者相加占總收入的比例通常在30%左右，而以處方藥銷售為核心的美國零售藥店只有22%左右。
如果取消醫(yī)保個人賬戶，則OTC業(yè)務會受到極大影響，這一板塊目前仍是零售藥店的命脈。從青島在社區(qū)實行門診統(tǒng)籌的發(fā)展情況來看，對社區(qū)進行門診統(tǒng)籌對當?shù)亓闶鬯幍甑膲毫Ψ浅Ｃ黠@。截止2016年初，青島市食藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，藥店由2013年底的4800多家減少至3206家，減少了33.2%。
目前在醫(yī)改降低藥品價格的大環(huán)境下，特別是4+7帶量采購之后，逐漸出現(xiàn)藥品價格在醫(yī)院低于零售藥店的情況，取消個人賬戶后，零售藥店的競爭實力將進一步削弱。
最后，門診統(tǒng)籌將加大醫(yī)保對基層的監(jiān)管，引發(fā)基層市場洗牌。
雖然取消個帳和加速門診統(tǒng)籌都有利于基層，但由于中國基層整體技術能力偏弱，門診病人更多的是將其視為開藥手段，這導致基層醫(yī)保浪費和流失嚴重。近日北京市醫(yī)保局表示，一些醫(yī)療機構引導患者過度就醫(yī)，有社區(qū)一級的醫(yī)療機構，年醫(yī)療費用最高的竟達近億元。
如果醫(yī)保推動門診統(tǒng)籌展開，勢必將加大對基層醫(yī)療機構的監(jiān)管，從而推動基層診療規(guī)范化，當前存在基層市場的問題將提早獲得治理，這對希望借助基層等第三終端來拓展的藥企和器械機構都將帶來較大影響。
總之，取消居民醫(yī)保個帳和加速門診統(tǒng)籌的推進都將深入影響基層市場，尤其是縣級以下的農村市場，對市場的判斷需要及早做出改變。